Solunum Kaslarının Fonksiyonel ve Klinik Anatomisi
DOKTORA SEMİNERİ 2- 1999
Danışman: Yrd. Doç, Dr. Muzaffer ŞEKER
1- SOLUNUM SİSTEMİ HAKKINDA BİLGİ :
1.1. Solunum Sistemi Organları :Solunum yolları bururn delikleri ile başlar ve arka arkaya birbirini takip ederek bururn boşlukları, pharynx, larynx, trachea ve bronchuslar gelir. Bronchuslar akciğer içinde gittikçe incelen dallara ayrılarak respirasyo yüzeyini meydana getiren alveolleri meydana getirir.
1.1.1. Burun :Yüzün orta hattında yerleşmiş, öne aşağıya doğru uzanan piramidal şekilde oluşumdur.Kas ve kıkırdaktan yapılmış kas ve deri ile örtülü organdır. Burnun serbest ucu (apex) , sırtı (dorsum) , kanatları (alae) ve alna bağlanan kökü (radix)'tir. Her iki burun deliği dıştan alae nasi ile içten septum nasi ile sınırlanır. Cavitas nasi önde nares arkada chonae'ye açılır. Dış duvarın iç yüzünde concha nasalis superior, medius ve inferior ‘lar bulunur. Her concha'nın altında meatus nasi superior, medius ve inferior bulunur.Burun boşluğunun mukaza ile kaplı kısmı 2 bölgeye ayrılır. A) Regio olfactoria; Concha nasalis superior'un üst yüze bakan bölgeleridir. Bölgede özel koku hücreleri bulunur.B) Regio respiratoria; Cavitas nasi'nin orta ve alt kısmıdır. İnspirasyon havasını ıstır, nemlendirir ve temizler. Isıtma işlemini mukoza altındaki bağ dokusunda bulunan ven plexuslarıyla sağlar. Nemlilik ise kadeh hücrelerinin ve bezlerinin bol miktarda salgıladıkları mukus ile oluşturulur. İnspirasyon ile alınan toz parçacıkları mukoza zarının nemli ve yapışkan yüzeyine ve vestibulum nasi'de bulunan vibrissae denen küçük kıllara yapışarak havadan ayrılır.
1.1.2. Pharynx :Solunum sistemi ve sindrim sisteminin ortak organıdır. (Şekil 1.1.) Bir taraftan cavitas oris ve osephagus diğer taraftan cavitas nasi ve larynx ile bağlantı kurar. Üst seviyesi kafa iskeleti tabanı, alt seviyesi cartilago cricoidea'nın veya 6. torakal vertabranın alt kenarına kadar uznır. İç boşluğuna cavitas pharynx, burun boşluğu ile bağlantı sağlayan deliklere chonae, ağız boşluğu ile bağlantı sağlayan deliğe isthumus faucium, larynx ile bağlantı sağlıyan deliğe aditus laryngis denilir. Cavitas pharynx 3 bölüme ayrılır: (Şekil 1.1.) A) Nasopharynx; Burun boşluğu arkasında kalan bölüm olup sadece solunum fonksiyonuna sahiptir ve sürekli açıktır. B) Oropharynx; Hem solunum hemde sindirim fonksiyonunda rol alır. Arka ve yan duvarları farinksin konstrüktör kasları tarafından oluşturulur. C) Laryn gopharyx; Aditus larynx ile larynx'e bağlanır. Cart. epiglottica'nın üst kenarı ile cart. cricoidea'nın alt kenarı arasında kalan bölümdür.
1.1.3. Larynx :Boynun ön bölümünde trigonummuscularede C3-C6 vetebralar arasında laryn gopharynx ile trachea arasında bulunur bulunur. (Şekil 1.1., 2.2. ) Ses oluşumunun yanında expirasyon ve inspirasyonda solunum havasının gectiği yerdir. Larynx'in iskeletini dokuz adet kıkırdak oluşturur. Kıkırdaklar membran ve bağlar tarafından birbirleri ile bağlanmış olup kasları tarafından fonksiyon yapar.
1.1.4. Trachea :Larynx'in alt kenarı ile 4. torakal vertebra arsında bulunur. (Şekil 1.1.) 11-12 cm uzuzn-luğundadır. 4. torakal vertebra hizasında bronchus principalis dexter ve sinister olmak üzere ikiye ayrılır. Buraya bifurcatio trachea denilir. İç yüzüzndeki çatallanma yerinin ortasındaki çıkıntıya carina trachea denilir.
1.1.5. Pulmones :Akciğerler cavitas thoraciste mediastunumun her iki yanında yerleşmiş solunum havası ile kan arasındaki gaz alışverişini gerçekleştiren çift organlardır. Apex pulmonis künt olan tepesidir. Basis pulmonis akciğerin diaphragma kubbesine uyacak şekilde konkavdır buraya fascia diapragmatica denilir. Kaburgaların izlerinin bulunduğu göğüs duvarı ile komşuluk yapan yüzüne fascia costalis denir. Mediastunuma bakan yüzlerine fascia mediastinalis denir. Burada kalbin oturduğu impressio cardiaca denilen çukurluk bulunur. Sağ akciğer fissura obliqu ve fissura horizantalis ile lobus superior, lobus medius ve lobus inferior olarak 3 loba ayrılır. Sol akciğer fissura obliqua ile lobus superior ve lobus inferior olarak 2 loba ayrılır.Akciğerin damar, sinir ve broşların girip çıktığı kısmı hilum pulmonis, bu oluşumların tümüne radix pulmonis denir. Akciğer giren bronchus principalis, bronchus lobarislere bunlarda bronchus segmentalislere ayrılır. Her bir bronchus segmentalis yapı ve fonksiyonel olarak ayrı ayrı birirmlerdir.
1.2. Solunumun Fizyoanatomisi :Solunum olayını meydana getiren yapılar:
A- Pulmones(Akciğer) 'ler ve solunum yolları (bururn, pharynx, larynx, trachea, bronchus^lar)
B- Ventilasyonu sağlayan pompa;
a- Göğüs kafesi ve ventilasyon yaptıran kaslar
b- Kasları beyne bağlayan sinir ve yollar
c- Kasların fonksiyonunu düzenleyen sinir sistemindeki organlar
1.2.1. Pulmones (Akciğer) :Akciğerde havayı nakleden bronchuslar gittikçe ince dallara ayrılarak tüm akciğere dağılırlar. Bu yapıya arbor bronchialis denilir. Bronhiolus respiratorius'lar sadece hava nakletmekle kalmaz aynı zamanada solunumun yapıldığı yani gaz alışverişinin yapıldığı bölümlerdir. Bronchiolus terminalisten çıkan bütn dallar akciğer asinusunu oluşturur. 12-18 asinus biraraya gelerek lobulus pulmonisi oluşturur.Alveoller solunumun en mühim safhası olan kanla hava arasında gaz alışverişinin yapıldığı yerlerdir. Alveollerin epitel hücreleri yassı ve çok incedir. Bu sebeple kanla hava ara-sında gaz alışverişinin kolay olmasına imkan verir. Alveol duvarında küçük delikler bulunur. Bu delikler komşu iki alveolu birbirirne bağlar.Buralardan alveol arasında gaz alışverişi olur.Solunum sistemi kan ile atmosfer havası arasında gaz değişimini oluşturabilecek şekilde özelleşmiş sistemdir. Solunum sistemindeki gaz değişimi ile hücrelerde metabolizma sonucu oluşan Karbondioksit atmosfer havasına verilirken, atmosfer havasındaki oksijen kana alınmaktadır. Gaz değişimi vücutta akciğerler ve hücre düzeyi olmak üzere iki bölgede yapılmaktadır. Akciğerlerde atmosfer havası ile kan arasındaki gaz alışverişi eksternal solunum, hücre düzeyinde kan ile hücreler arasındaki gaz alışverişi internal solunum olarak tariflenir. Bu iki bölgede oksijen ve karbondioksit kısmi basınç farkları doğrultusunda pasif diffuzyon ile değişime uğrarlar. Akciğerlerden kana geçen oksijen hemoglobin molekülüne bağlanarak taşınır ve hücrelere getirirlir.
Arbor bronchialis;
Trachea
Bronchus principalis dexter / sinister
Bronchus lobaris
Bronchus segmentalis
Bronchiolus lobularis
Bronchiolus terminalis
Bronchiolus respiratorius;Ductus alveolaris,Saccus alveolaris,Alveolus pulmonis
Solunum sistemi gaz değişimi yanında organizmanın pH ve ısısının düzenlenmesindede etkilidir. pH'nın kontrolünü, kanın karbondioksit düzeyi üzerinden yapar. Kandan solunum ile karbondioksit atıldıkça pH yükselir. Karbondioksit vücutta artıkça pH değeri düşer sonuçta asidoz meydana gelir. Solunum ile dışarıya ısıtılmış ve nemlendirilmiş hava verilmesi vücuttan sıcaklık ve su buharı kaybına yol açar.
Normal solunum volümü 500 ml. dir. Herbir inspirasyonda akciğerlere alınan 500 ml. havanın ancak 350 ml. si gaz değişimine uğrar. 150 ml. hava, gaz değişiminin yapılmadığı anatomik ölü boşluğu doldurmaktadır. Normal solunum hızı dakikada 12-16'dır. Metabolizma hızının artması ile oksijen gereksinmesinin artması, karbondioksit birirkmesi, pH'nın azalması, asidoz..vb. durumlarda solunum hızı artar.
1.2.2. Göğüs kafesi :Oniki çift kaburga, sternum ve thoracal vertabraların birbirleriyle eklem yaparak oluşturdukları kemik kafese Göğüs kafesi denir. Eklemlerin çokluğu ve kaburgaların bir bölümünün kıkırdak olması göğüs kafesinin hacmini kolay değişmesine imkan verir. Kaburgaların spongioz dokudan yapılmış olması ve aralıklı dizilmeleri ve sternumunda spongiöz dokudan yapılmış olması göğüs kafesinin duvarının hafif olmasını sağlar. Buda inspirasyon ve expirasyonda kaburgaların yukarı ve aşağı hareketlerinde daha az kas gücücne ihtiyaç duyulmasına sebep olur. Göğüs kafesi tepesi kesik kemiğe benzer. Boşluğuna cavitas thoracis, üst girirşine apertura thoracis superior, alt çıkışına apertura thoracis inferior denilir.
Göğüs kafesini oluşturan kemik yapılar :
Torakal vertebralar ; Collumna vertebralisin torakal parçası 12 adet torakal vertebra ile bunların arasındaki discus intervertebralis'lerden meydana gelir. Öne doğru konkavlık gösterir.
Sternum ; Şu bölümlerden oluşur. 1-Manibrum sterni ; 3.-4. torakal ver-tebralar seviyesinde bulunur. 1.-2. kostalar ile eklem yapar. 2-Corpus sterni ; Manibrum sterni ile proc. xiphoideus arasında bulunur. 3-Proc. Xiphoideus ; Corpus sterni ile eklem yapar. Ster-numun en alt ve en küçük parçasıdır.
Kostalar ; 12 çift kosta vardır ve bunlar arkada torakal vertebralar ile eklem yapar. Üst kenerı düz, alt kenarı keskindir. Alt kenarındaki sulcus costae'den a.v.n. in-tercostalis'ler geçer. Kostaların caput, collum, tuberculum, corpus, angulus costae denilen kısımları vardır.
Kıkırdak kostalar ; Hyalin kıkırdak yapısında olup ilk 7 tanesi kostaların devamı şeklinde olup 8.9 ve 10. kıkırdak kostalar birbirleri ile birleşerek 7. kıkırdak kostaya tutunurlar. 11. ve 12. Kıkırdak kostalar karın kasları içinde sonlanır. Kıkırdak kostalar göğüs duvarının elastikiyetine ve hareketliliğine önemli ölçüde katkıda bulunurlar.
1.2.3. İnspirasyon :Normal solunumda nefes alma aktif olaydır. İnspirasyon kaslarının kasılması toraks içi hacmini arttırır. Normal solunum sırasında akciğer tabanındaki plevra içi basınc solunum başlangıcında (-2.5) mm Hg' den (-6) mm Hg'ya kadar düşer. Bu durumda akciğer daha da genişlemiş oldukları konuma çekilir. Hava yolları içindeki basınc (-1) mm Hg kadardır. İnspirasyon bittiğinde akciğerlerin kapanma eğilimi göğüs kafesini ekspirasyon durumuna geri çekmeye başlarken bu anda akciğerlerin ve göğüs kafesinin kapanma basınçları birbirleriyle dengelenir. İnspirasyonda toraks boşluğunun 3 çapıda artar.
İnspirasyon yaptıran kasları
Mm.Colli (Boyun kasları);M. sternocleidomastoideus,M. sternohyoideus,M. sternothyroideus,M. scalenus anterior,M. scalenus medius,M. scalenus posterior
Mm. Dorsi (Sırt kasları);M. trapezius,M. latissiumus dorsi,M. serratus posterior superior
Mm. Thoracis (Göğüs kasları);M. pectoralis major,M. pectoralis minor,M. serratus anterior
Mm. İntercostales (İntercostal kaslar);Mm. intercostales eksterni,Mm. levatores costarum
Mm. Abdominis (Karın kasları);Diaphragma
Vetikal çap ; İnspirasyonda göğüs kafesinin tavanı yükselir, tabanı ise alçalır. Diafrağmanın kontraksiyonu sırasında kubbe düzleşir ve diafragma aşağı iner.
Ön-Arka çap : Kaburgaların sternal uçları yukarı doğru yükselecek olursa sternum'un alt ucu ileriye doğru itilir ve ön-arka çap artar. Bu sırada skalen kaslar kasılarak 1. kostayı sabitleştirirken, interkostal kaslarda kontraksiyon yaparak diğer kostaları 1. kostaya doğru yaklaştırırlar.
Tranvers çap : Kostalar önde sternumla kıkırdak kostalar aracılığı ile arkada ise torakal vertablalarla eklem yaparlar ve bu yerleşimleri sırasında öne ve aşağı doğru birer kavis oluştururlar. İnspirasyon sırasında kostalar yükseleciğinden transvers çap artar. Bu duruım interkostal kasların kontraksiyonu ile kostaların birbirine yaklaşması ve 1. kostanın sabitleşmesi sonucu meydana gelir. Diafrağmanın aşağı doğru çökmesi ve karın kaslarının tonusu da çapın artmasında etkilidir.
İnspirasyonda diafrağma alçalır ve karın içi basınç artar. Basınçtaki bu artış, karın kas-larının gevşemesi ile kompanse edilir. Diafrağmanın alçalması karaciğer ve diğer üst karın or-ganlarının direnci nedeniyle belli bir noktadan sonra durur. İnspirasyon sırasında kostaların yükseltilmesine diapragma ve mm. intercostalis'lerden başka m. serratus postarior superior ve mm. levator costarum'larda yardım eder.
Zorlu inspirasyon ; Zorlu inspirasyonda m. sternocleidomastoideus, m. scalenius an-terius ve medius solunuma katılarak kostaları yukarı doğru çeker. M.pectoralis major, m. pec-toralis minör ve diğer yardımcı solunum kaslarıda zorlu inspirasyonda görev alır.
Akciğerde İnspirasyonda oluşan değişiklikler; Atmosferdeki pozitif basınç ve akciğerlerin dış yüzündeki negatif basınc nedeni ile hava solunum yollarına dolarak toraks boşluğunu genişletir. Akciğerlerin genişlemesi ile bronş duvarındaki elastik lifler ve bağ dokusu gerilir. Diyaframa aşağı doğru iner, recessus costadiaphragmaticus genişler ve akciğerin alt kenarı bu boşluğa doğru uzanır. İnspirasyonda radiks pulmonis ve trachea iki vertabra boyu kadar alçalır. Kapiller damarların genişlemesi, bronçhusların uzaması ve genişlemesi plmoner dolaşıma yardım eder.
1.2.4. Ekspirasyon :Normal solunumda nefes verme pasif bir olaydır. Hava yolları içindeki basınc hafifçe artar ve hava akciğerden çıkar. Ekspirasyonun hemen başlangıcınde azda olasa inspirasyon kasları kasılır, bu kasılma kapanma güçlerini frenler ve nefes vermeyi yavaşlatır. Normal ekspirasyon karın ön duvarı kaslarının tonusunun artması, diyafrağma ile interkostal kasların gevşemesi ve akciğerlerin elastikiyeti sayesinde oluşan pasif olaydır. Karın kaslarının tonusu artması, diyaframanın yukarı doğru çıkması sırasında meydana gelir. Alt kostaların aşağı doğru çekilmesinde m. serratus posterior inferior'unda rolü vardır.
Zorlu ekspirasyon; Zorlu ekspirasyon karın ön duvarındaki kasların güçlü kasılmaları sonucu oluşan aktif olaydır. M. quadratus lumborum da 12. kostayı aşağı doğru çekerek yardımcı olamaktadır. Aynı anda mm. intercostales'ler de kontraksiyon yaparlar ve böylece tüm kostalar 12. kostaya doğru yaklaşarak zorlu ekspirasyona yardım ederler. M. serratus posterior inferior , autocutan sırt kasları ve diğer ekspirasyon yaptıran kaslarda olaya yardımcı olur.
Akciğerde ekspirasyonda oluşan değişiklikler; Akciğerin elastik olaması nedeni ile hacimleri küçülür. Diyaframının yukarıya doğru hareket etmesiyle pleura diaphragmatica ve pleura costalis'in artan yüzeyi eski halini alarak recessus costodiaphragmaticusu daraltır. Akciğerin alt kenarı yukarı doğru yükselir. Ekspirasyonda bifurcatio trachea, radiks pulmonis'le birlikte yukarıya doğru çıkar. Bronkuslar kontraksiyon yapar ve kısalırlar.
Expirasyon yaptıran kasları
Mm. Dorsi ( Sırt kasları);M. serratus posterior inferior,Mm. iliocostalis,Mm. longissumus,Mm. spinalis
Mm. İntercostales (İntercostal kaslar);Mm. intercostales interni,Mm. intercostales intimi,Mm. subcostales,Mm. transversus thoracis
Mm. Abdominis (Karın kasları);M. obliquus eksternus abdominis,M. obliqus internus abdominis,M. transversus abdominis,M. rectus abdominis,M. quadratus lumborum
1.3. Solunumun Düzenlenmesi
1.3.1. Solunumun sinirsel denetimi
1.3.1.1. İstemli denetim :Serebral korteks, solunumun istemli denetimin yapıldığı bölgedir. Gyrus precenralis'teki motor korteksin ilgili bölümlerinden ve gyrus postcentralis'teki duyu merkezlerinden, tractus cortico spinalisler aracılığı ile respiratuar motor rnöronlara inpuslar gönderir.
1.3.1.2. Otomatik denetim :Pons ve bulbus otomatik denetimin yapıldığı bölgelerdir. Bu bölgelerden respiratuar motor nöronlara giden efferent lifler medulla spinalisin tractus cortico spinalis lateralis ile Tractus cortico spinalis ventralis arasındaki ak cevherde bulunur.
İnspirasyon yaptıran lifler, C3-5 arasındaki ön boynuzlarda bulunan n. pherenicus ve medulla spinalisin torakal kısmında mm. İntercostales eksterninilerin motor nöronları üzerinden sinaps yapar. Ekspirasyon yaptıran lifler, medulla spinalisin torakal kısmında mm. İntercostales internilerin motor nöronları üzerinden sinaps yapar.
Beyin sapındaki nöronların ritmik desarjı sponton solunumu meydana getirir. Beyin sapının bulbus alt hizasından kesilmesi solunumu durdurur. Beyin sapındaki solunum nöronları iki tiptir. Nefes alma sırasında deşarj yapanlar I nöronları, nefes verme sırasında deşarj yapanlar E nöronları dır. İnspirasyonda I nöronları, ekspirasyonda E nöronlarının frekansında artış görülür.
1.3.1.2.A. Bulbus :Bulbusta bulunan solunum ile ilgili alana solunum merkezi denir. Buradaki çekirdekler iki guruba arılır:
a-Dorsal respiratula grup nöronları: Nuc. tractus solitarius'ları içinde ve yakınında bulunur. İnspirasyon yaptıran kaslarla ilgili I nöronları vardır.
b-Ventral respiratuar gurup nöronları: Nuc. paraambigualis, nuc. retroambigualis ve Botzinger kompleksinin çekirdekleri boyunca uzanan nöron sütunlarıdır. Bu sütünların orta kısmında I nöronları, her iki uç tarafında E nöronları bulunur .
1.3.1.2.B. Pons :Ponsta bulunan solunum ile ilgili alana pnömotaksik merkez denir. Pnömotaksik mer-kezi nuc. parabrachialis medialis ve nuc. Kölliker-Fuse'nin nöronları meydana getirir. Solunu-mun her iki fazında da aktif olan nöronların yanı sıra I ve E nöronlarınıda kapsar. Bu alan hasara uğrarsa solunum gittikçe yavaşlar ve soluk hacmi artar.
1.3.1.2.C. N. Vagus :Solunum ile ilgili nöronların ritmik deşarjı spontan olmasına rağmen, bu ritmik deşarjlar ponstaki nöronlar ile akciğerlerdeki reseptörlerden n.vagus içinde gelen afarentler tarafından değişikliğe uğratılır. İnspirasyon sırasında akciğerlerin genişlemesi afferent pulmoner vagal liflerde impulslar başlatır. Vagustan çıkan impuslar inspirasyon yaptırıcı deşarjı inhibe eder. Vagotomi operasyonu sonrasınsda inspirasyon derinliğinde artış olur.
1.3.2. Solunumun kimyasal denertimi :
Kan kimyasındaki değişikliklere hassas olan hücre toplulukları 3 yerde lokalizedir.
1- Aort cisimleri
2- Karotid cismi
3- Medüller kemoresöptörler
Kimyasal denetim:
CO2 (BOS ve beyin dokusu sıvısı H+ yoğunluğu yolu ile)
O2 (Karotid ve Aortik cisimler yolu ile )
H+ (Karotid ve Aortik cisimler yolu ile )
Kimyasal olmayan denetim:
Hava yolları ve akciğerlerdeki reseptörlerden gelen vagal afferentler
Pons, hipotalamus ve limbik sistemden gelen afferentler
Propriyoseptörlerden gelen afferentler
Baroreseptörlerden gelen afferentler: arteriyel, atriyel, ventriküler, pulmoner reseptölerden
1.3.2.1. Aort ve Karotid cisimleri :Boynun her iki yanında A.carotis communis'in dallanma noktasının yakınında bir tane karotid cismi varken, Arcus aort'da genelde iki'den fazla aortik cisim vardır. Her karotid ve aordk cisminde Tip I ve Tip II hücreleri vardır. Tip I Hücreleri(Glomus hücreleri); Katokolamin ihtiva eder, hipoksiye maruz kalınınca katekolamin salgılayarak n.glooso-faringeus'un afferent aksonlarını uyarırlar. Tip II Hücreleri; Glialara benzerler ve herbiri 4-6 adet Tip I hücresini kuşatır ve destek görevi görür. Karotid ve Aort cisimlerdeki reseptörler, arteriyel kandaki Pco2 veya H+ yoğunluğundaki yükselme veya Po2'deki azalma ile uyarılır.
1.3.2.2. Medüller Kemoreseptörler :Bulbusun ventral yüzeyindeki rostral (R) ve kaudal (K) medülller kemoreseptörlerdir. Bunlar solunum merkezinin yakınında bulunur. Beyin doku sıvısı ve BOS, H+ yoğunluğundaki artışa duyarlı olup solunumu uyarır. Bu uyarının büyüklüğü H+ yoğunluğundaki artışla doğru orantılıdır. Solunum üzerine CO2'in etkileri, esas olarak bunun BOS ve beyin doku sıvısına geçmesi ve buralarda H+ yoğunluğunu arttırarak H+ 'e duyarlı reseptörleri uyarmasına bağlıdır.
2. İNPİRASYON YAPTIRAN KASLAR
2.1. Mm. Colli (Boyun kasları)
2.1.1. M. sternocleidomastoideus:M. sternocleidomastoideus boynun yan tarafında, sternum ve clavcicula'dan processus mastoideus'a kadar tüm uzunluğu boyunca palpe edilebilir. Kişi kulağını aynı taraftaki omuzuna yaklaştırırken yüzünü aksi tarafa yukaruya doğru çevirince kas dik hale getirilebilir. Bu kas boynu trigonum cervicale anterius ve trigonum cervicale posterius olmak üzere ikiye böler.
Manubrium sterni'nin üst parçasının önünden yuvarlak bir tendon ile ve clavicula'nın üst yüzünün üçte bir iç yan kısmından geniş bir baş ile başlar. İki başın bir birine katılması ile oluşan kas temporal kemiğin processus mastoideus'una ve occipital kemiğin linea nuchalis superior'unun dış yan kısmına yapışır.Bu kası n. acces-sorus'un spinal parçası ile ikinci ve üçüncü servikal sinirlerin ön kökleri innerve eder.
Fonksiyonu : Her iki kas birlikte hareket ederek art. atlantooccipitalis'de başa ekstansiyon, servikal vertabralara fleksiyon yaptırır. Bir tanesinin kasılması kulağı ayanı tarftaki omuz ucuna doğru aşağıya çeker ve başı yüz ters tarafa yukaruya bakacak şekilde döndürür. Eğer baş prevertebral ve postvertabral kasların kasılması ile sabitlestirilmiş ise iki m. sternocleidomastoideus yardımcı inspirasyon kası olarak çalışır.
2.1.1.1. Tortikolis ve sebepleri
2.1.1.1.A. Konjenital tortikolis:Etyoloji: 1-Başın uterus içinde anormal pozisyonda kalması 2- Bebeğin uterus içinde her hangi bir travmaya maruz kalması 3- M. sternocleidomastoideus'un kan dolaşımının bozulması 4- Doğum sırasında ve özellikle makat doğumlarında kas liflerinin yırtılması 5-Servikal vertebraların pirimer konjenital defekti
Klinik: Doğumdan 2-3 gün veya haftalar sonra boyun yan tarafında m. sterno-cleidomastoideus'un içinde zeytin büyüklüğünde kitle tesbit edilir. Kasın içindeki fibroz doku kasın kısalıp kasılmasına yol açar. Servikal vertebralarda olaya adapte olunca kemik deformiteleri görülür. Yüzde asimetri ve o taraf yüzünde küçülme ve göz bozuklukları görülür.
Tedavi: 3-4 yaşından önce trdavi adilen hastalarda yüz asimetrisi kaybolur. Tanı konulur konulmaz kasa ait egzersiz programı uygulanır, 3 ay içinde iyileşebilir. İleri derecedde kontraksiyon gelişen geç vakalarda kas ya iki ucundan kesilir yada kas tümü ile çıkartılır.
2.1.1.1.B. Spazmolitik tortikolis :En sık 30-60 yaşlarındaki kadınlarda daha sık görülür. Boynun hareketlerinde ağrı da artma olur. Kasta spazm sonucu başın karşı yöne rotasyonuna ve boynun aynı tarafa fleksiyonuna yol açar.
2.1.1.1.C. Diğer tortikolis sebepleri :
a-Akut olanlar : Boyun bölgesi travmalarına bağlı zedelenmsi, kasın inflamatuar reaksiyonları, lenfadenitis sonucu görülür.
b-Histerik olanlar: Pisikolojik nedenler sonucu boyun kaslarını kontrol edilememesi sonucunda görülür.
c-Servikal vertabra: Bu bölge vertebalarına ait travma, yaralanama, enfeksiyon hastalıklarında görülür.
2.1.2. M. sternohyoideus:Trıgonum musculare'nin döşemesini oluşturur. Manubrium sterni'arka yüzünden ve clavicula'nın buraya komşu kısmından başlar. Kas yukarıya içe gider ve hyoid kemik cisminin alt kenerına yapışır. Ansa cervicalis tarafından innerve edilir.
Fonksiyonu: Yutma, konuşma ve çiğneme esnasında hyoid kemğini aşağı çeker. Hyoid kemiğinin diğer kaslarla tesbit edildiğinde sternumu yukarı çekerek inspirasyona yardım eder.
2.1.3. M. sternothyroideus:Trigonum Musculare'nin döşemesini yapar. Manubrium sterni ile birirnci ve ikiknci kıkırdak kaburganın arka yüzünden başlar. Kas, tiroid bezinin dış lobunu örterek m. sterno-hyoideus'un altında yukarya doğru gider. Tiroid kıkırdak laminası üzerindeki linea obliqua'ya yapışarak sonlanır. Ansa cervicalis tarafından innerve edilir.
Fonksiyon: Yutma, konuşma ve çiğneme esnasında tiroid kıkırdağını aşağıya çekerek larinksin aşağı çekilmesine yardım eder. Tiroid kıkırdak diğer kaslarla tesbit edilirse sternumu yukarı kaldırmak sureti ile inspirasyona yardım eder.
Trigonum musculare :Trıgonum musculare hyoıd kemiğinin aşağısında yer alır. Önden boyunun orta hattı, yukarıdan m.omohyoideus'un üst karnı ve aşağıda m.sternocleidomastoideus'un ön kenarı ile sınırlanır. Döşemesini m.sternohyoideus ve m.sternothyroideus tarafından oluşturulur. Sağ ve sol trigonum musculare beraberce regio laryngo-trachealisolarak tanımlanır. Döşemesinin altında glandula thyroidea, glandula paratiroida, trachea, larynks ,oseofagus ve bu organların danar ve sinirleri bulunur.
Krikotrioidotomi: Acil durmlarda yeterli hava yolu sağlamak amacı ile yaygın olarak uygulanır. Krikoıd ve tiroid kıkırdaklar arasına tüp yerleştiririlir.
Trakeostomi: Larynks harabiyeti bulunan hastalar ve ciddi hava yolu obsrüksiyonu bulunan yeni doğanlarda uygulanır. Orta hatta trachea halkaları elle hissedilir yada gl. thyroidea'nın isthmusu hissedilir. Gl.thyroidea'nın isthumusu aşağı çekilerek ikinci trachea halkasında düşey kesi yapılır ve trakeostomi tüpü sokulur. Acil şartlarda yapılan kesilerde burada bulunan arter, ven ve sinirlere zarar verilebilir.
Gl. Thyroidea: Tiroid bezi , lamina pretrachealis'ten çıkan bir kılıf içesinde yer alır, trachea ve larynks'e yapışıktır ve yutkunma ile beraber larynksin hareketlerini takip eder sternothyroid kasların tiroid kıkrdağına tutunmaları bezi larinkse etkili şekilde bağlayarak bezin yukarı doğru genişlemesini sınırlar. Aşağı doğru sınırlama olmadığından patolojik olarak büyüyen bez sternum arkasına kadar uzanır ve ciddi solunum sıkıntısına yol açar. Bezin operasyonlarında bölgedeki arter, ven ve sinirlere özel dikkat edilmelidir.
Gl. Parathyroidea: Tiroid bezinin arka yüzünde genelde 4 tane bulunur. Vücudun Ca, P ve vıtamin D dengesini ayarlayan Parathormonu salgılar.Bu bezin hastalıklarında ve cerrahi tedavilerinde bu bölge yapılarının bilinmesi gerekir.
Larynks: Solunum ve sesin oluşumunda önemli organdır. Larinks kaslarını innerve eden n.laryngealis externus ve n.alyngealis reccurens'ler tiroid bezinin amaliyatlarında tiroid bezinin arteriyle olan yakın komşuluklarından dolayı zedelenebilir. Bronş yada özofagus'un karsinoması yada mediastunum'daki veya boyundaki lenf düğümlerinin malign tutulmalarında bu sinirler zarar görebilir.
Lenf nodları: Boyun bölgesinde büyüymüş lenf düğümü bulunması bölgenin enfeksiyon hastalıklarını yada neoplastik hastalıklarını arştırmamızda tanıyı destekleyici muayenedir.
2.1.4. M.scalenus anterior: C3-6 vertebraların processus transversus'larının ön tüberküllerinden başlayan lifler aşağıya ve dışyana doğru giderek, birirnci kaburganın iç kenarındaki tuberculum musculi scaleni anteroris'e ve birnci kaburganın üst yüzündeki kenara yapışırlar.C4-6 sinirlerin ön dalları tarafından innerve edilir.
Fonksiyonu: Tutunduğu kaburgayı yukarıya kaldırarak inspirasyona yardım eder. Alt ucu sabit ise boynun hareketlerine yardım eder.
Komşulukları:
Önde: N.phrenicus'u kasın ön yüzüne bağlayan boyun boyun derin fasyasının lamima prevertabralis'i ile ; n.phrenicus'u çaprazlayan a.cervicales superficialis ve a.suprascapularis ile, v.jugularis interna ve v.subclavia iledir.
Arkada: A.subclavia, plexus brachialis ve capula pleura iledir.
İçyanda: A.vertebralis, v.vertebralis, a.thyroıdea inferior, truncus thyrocervicalis, truncus sympatheticus ve sol yanda ductus thoracicus iledir.
Dış yanda: N.phrenicus'un kökleri, krikoid kıkırdak hizasında kasın dışyan kenarında birleşirler. Plexus brachialis'in kökleri ve a.subclavia, kasın dışyan kenarı arkasından çıkarak boyun arka üçgenine girerler.
2.1.5. M. scalenus medius:Atlasın processus transversus'undan ve sonraki beş servikal vertabranın processus transversuslarının arka tüberküllerinden başlar. Kas aşağıya ve dışyana giderek sulcus a.subclavia'nın arkasında birinci kaburganın üst yüzüne yapışır. Kas plexus brachialis'in kökleri ve a.subclavia'nın arkasında yer alır. N.thoracicus longus (Bell siniri) kasın içinde oluşur ve delerek çıkar. C3-8 spinal sinirlerin ön dalları tarafından innerve edilir.
Fonksiyonu: Birnci kaburgayı yukarıya kaldırarak inspirasyona yardım eder. Alt ucu sabit olursa boynun rotasyon ve dış yan hareketlerine yardım eder.
2.1.6. M. scalenus posterior :C4-7 vertabraların procrssus transversuslarının arka tuberküllerinden başlar. İkinci kaburganın dış yüzüne yapışır.Alt servikal sinirlerin ön köklerinden innervasyon alır.
Fonksiyonu: ikinci kaburgayı yukarı çekerek inspirasyona yardım eder. Alt taraf sabit ise boyna lateral flexion yaptırır.
2.1.6.1. Torakal çıkış obstrüksiyonu sendromları :(Omuz kavşağı nörovasküler bası sendromları, Scalenus anticus sendromu, Servikal kosta sendromu, Costa clavikuler sendrom, Subclavian hırsızlık sendromu )
Etyoloji: A.subclavia ve/veya plexus brachialis'in fasiculus inferioru'nun scalen kasları arasında veya l. kosta veya servikal kosta arasında sıkşmasına bağlıdır.
Klink: Özellikle 35-55 arasındaki bayanlarda sık görülür. El boyun, omuz ve kollarda ağrı ve duyu azalması / kaybolması ile semptomları başlar. Sıklıkla kolların medial kısmlarında ve göğüs ön duvarındada klinik ortaya çıkar. Bazen siyanoz, şişme, rynaud fenomeni, distal gangren gibi beslenme bozuklukları görülebilir. Klavikula üzerinde a.subclavia sıkışmasına bağlı üfürüm duyulabilir.
Adson testi; Tam inspirasyondan sonra nefes tutulur. Boyun hiperextansiyona getirirlir, tutulan tarafın karşı tarafına baş çevrilir. Böylece sıkışma dahada arttırılmış olur. Radial nabzın azalması veya kaybolması ile tanı konur. Allen testi; kol 900 kaldırılır, dış rotasyon dırımına getirilir ve baş tutulan tarafın aksi tarafına döndürülür. Sıkışma artacağından semptomlar dahada belirginleşir.
Tedavi: Kasa ait fizik tedavi ve egzersiz poroğramları uygulanır. Gerekirse scalen kaslar, servikal kosta, 1. Kosta veya a.subclavia ile ilgili kısmi veya total operasyonlar yapılır
2.2. Mm. Dorsi ( Sırt kasları ) :
M. trapezius:M.trapezius ense ve sırtta uzanan büyük, yassı, üçgen kastır. Linea nuchalis superior'un üçtebir iç parçasına, protuberentia occipitalis externa'ya, ligamentum nuc-hae'ye, C7'nin processus spinosus'una ve tüm göğüs omurlarının processus spinosusları ile lig. supraspinalia'ya tutunarak başlar. Üst lifleri clacicula'nın dış üçtebirirnde, orta lifleri acromion ve spina scapulae'nin üst kenarında, alt lifleri spina scaulae'nin içyan ucunda sonlanır.N.accesorius'un pars spinalis'inden motor dallar ve C3-4 servikal sinirlerinden sensitif dallar ile innerve edilir.
Fonksiyonu: Üst lifleri scapulayı yukarı, orta lifleri scapulayı içyana, alt lifleri scpulayı aşğı içe çekerek cavitas glenoidalis'i yukarı ve öne eğer. Üst lifleri, yük taşıdığımızda omuzun aşağı çekilmesine karşı koyar. Alt lifleri, yüksekte bir yere tutnduğumuzda gövdemizi yukarıya çekmemeize yardım eder. İki taraflı kasılınca başı arka tarafa çeker. İnspirasyona yardım eder.
2.2.1.1. Trapezius sendromu :Boynun miyofasiyal ağrı sendromlarındandır. Akut travma, aşırı extansiyon veya aşırı flexiyon boyun ağrısını başlatabilir. Hasas nokta üst liflerin olduğu bölgedir. Ağrı boynun posterolateraline, çene köşesine, başın o taraf yarısına yayılır.M. trapezeius emosyonel streslere duyarlıdır. Sütyen baskısı, omuz çantaları ve tek elle ağır yük taşıma gibi devamlı uyarı yapan durmlarda ağrı daha kolay proveke edilebilir. Ağrılı noktaya lokal anestezik ve kortikosteroid verilmesi ile tedavi edilir.
2.2.2. M. latissumus dorsi :Crista iliaca'nın arka parçası, fascia thoracolumbalis, son altı torakal vertebrarının proc.spinosus'ları, son dört kaburga ve angulus inferior scapula'dan başlar. Humerus'un crista tuberculi minoris'inde sonlanır. N.thoracolumbalis tarafından innerve edilir.
Fonksiyonu: Kola extansiyon, adüxiyon ve iç rotasyon yaptırır. İnspirasyona yardım eder.
2.2.3. M. serratus posterior superior :Alt servikal ve üst torakal vertabraların proc.spinosus'larından başlar. İnce yassı kasın lifleri aşağı dışa doğru oblik olarak seyrederek üst kostalara tutunur. İnterkostal sinerler innervasyonunu sağlar.
Fonksiyonu: Kostaları yukarı çekerek inspirasyona yardım eder.
2.3. Mm.Thoracis ( Göğüs kasları )
2.3.1. M. pectoralis major:Clavicula'nın içyan yarımı, sternum ve ilk altı kıkırdak kaburgadan başlar. Kas lifleri birleşerek humerusun crista tuberculi majoris'te sonlanır. N.pectoralis lateralis ve medialis t-rafından innrve edilir.
Fonksiyonu: Kola addüksiyon, iç rotasyon ve fleksiyon yaptırır. Kollar sandalyede olacak şekilde olursa zorlu inspirasyona yardım eder.
2.3.2. M.pectoralis minor :2-6. kaburgaların kıkrdaklarının dış yüzlerinden başlar yukarı ve dış tarafa uzanarak scapulanın processus coracoideus'un içyan kenarında sonlanır. N.pectoralis medialis innerve eder.
Fonksiyonu: Omuzu aşağı ve öne çeker. Omuz sabit olunca inspirasyona yardım eder.
2.3.2.1. Pectoral kasın yırtılması :Etyoloji: Güreş, gülle atma, disk atma, cirit, halter..v.b. spor yapanlarda ağır yük taşıma işlerinde çalışanlarda pectoral kas yırtılabilir. Genelde insersiyo yerine yakın bölgeden yırıtılır.
Klinik: Kasın humerusa yapışma yerinde ağrı, kolun yukarı ön bölümünde şişme, ekimoz ve hassasiyet. Kolun adduksiyon ve içrotasyon hareketlerinde hareket kısıklılığı.
Tedavi: Kısmi yırtılmalarda fizik tedavi , total yırtılmalarda operasyon yapılır.
2.3.2.3. Pectoral kasın enflemasyonu:Etyoliji: Jimnastik, tenis, golf, kürek, halter, yüzme, fırlatma sporu yapanlarda görülür. Kasın insersiyo yerinde inflamasyon görülür.
Klinik: Kasın hareketlerinde azalma, kasın üzerinde hassaiyet.
Tedavi: İstirahat ve fizizk tedavi.
2.3.3. M.serratus anterior :Göğüs duvarının dış yan kısmını örten büyük, ince kastır. 1-8 kaburgaların dış yüzüznünüst kenarından ve aralarındaki fasiadan başlar. Geniş sahadan başlayan kas göpğüs duvarına yaslanarak sırta dolanır. Scapulanın angulus superior, margo medialis ve angulus inferior'unda sonlanır. (Şekil 2.3., 2.4., 3.3.)
Fonksiyonu: Scapulayı gövdeye tesbit eder, scapulanın hareketlerine yardım eder. Öne doğru yumruk atmada kolun önde horizontale kadar kaldırılmasına yardım eder. Zorlu inspirasyona yardım eder.
2.4. Mm.İntercostales ( İntercostal kaslar )
2.4.1. Mm. İntercostales eksterni :En yüzeyelde bulunan kastır tuberculum costae'danönde kemik kıkırdak sınırına kadar olan intercostal aralıktan başlar ve önde art.costochondralis'e kadar kadar uzanır. Kasın lifleri iki kosta arasında yukarıdan aşağıya ve arkadan öne doğru seyreder. Buradan itibaren membrana intercostalis anterior olarak devam eder. (Şekil 2.2., 2.5., 3.1., 3.3.) İntercostal sinirler tarafından innerve edilir.
Fonksiyonu: Kostayı yukarı kaldırarak inspirasyon yaptırır.
2.4.2. Mm. Levatores costarium:Üçgen şeklinde olan kaslar 12 adettir. Torakal vertabraların proc. transversuslarından başlayıp kostaların alt kısımlarına tutunurlar. İntercostal sinirlerin arka dallarından innerve olur.
Fonksiyonu: Kostayı yukarı kaldırarak inspirasyona yardım eder.
2.5. Mm. Abdominis ( Karın kasları )
2.5.1. Diaphragma :Diaphragma primer solulunum kasıdır.Solunumun %75'i bu kas tarfından gerçekleştirilir. Kubbe şeklinde olan orta kısmı tendinöz, perifer kısmı ise muskuler yapıdadır. Göğüs boşluğunu alttan kapatan ve bu boşluğu karın boşluğundan ayıran yapıdır. Embriyoda 3 temel yapıdan ; 1- septum transversum'dan 2- mesenterium dorsale'den 3-göğüs duvarındaki membrana pleuroparietalis'tengelişir. Bu yapılar birbirleri ile birleşirler.
Diaphragma'nın musküler kısmı 3kısma ayrılır Pars sternalis: Sternumu proc.xiphoideus un arka yüzünden başlar.Centrum tendieumda sonlanır. Pars costalis: Son altı kaburganın kıkrdak kısmının iç yüzünden ve son 3 kaburgaların araındaki bağlardan başlar.Cent-rum tendineum'da sonlanır. Pars lumbalis:Bu parçayı oluşturan kas lifleri crus'larından ve lig..arcuatum'lardan başlar. Crus dextrum ilk 3 lumbal vertabranın corpusu ile bunların arasındaki discus intervertebralislerin sağınından başlar . Centrum tendineum'da sonlanır.Crus sinistrum ilk 2 lumbal vertabra ile bunların arasındaki discus intervertabralislerin solundan başlar. Her iki tarafın crus mediale'leri aortun ön yüzünü çevreleyen lig. arcuatum medianumun yapısına katılır. Crus dextrum'un bazı lifleri karşı tarafa geçerek hiatus oesophagus'çevrelerler. Bu halka sfinkter görevi yaparak mide muhtevasının yukarı çıkmasına engel olur. Diaphragma somatomotor liflerirni n.pherinicus'tan alır
Diaphragmadaki açıklıklar:
1-Hiatus aorticus: Sağ ve sol crus medialis'ler hizasında T12 corpus vertebra'sı hizasında oluşur. İçinden; aort, ductus thoracicus, v.azygos geçer.
2-Hiatus oesophagus: T10 vertabra hizasında oluşan crus dextrumdan ayrılan liflerin meydana getirdikleri açıklıktır. İçinden; özofagus, sağ ve sol n.vagus, a.v. gastrica sinistra'nın özofagial dalları, bölgenin lenf damarları geçer.
3-Foramen v.cavae: T9-10 vertabralar arasında centrum tendineum'lar arasıında bulunur. İçinden; v.cavae inferior, sağ n. phrenicus geçer.
4- N.sphlanicus major ve minor, crus'lar arasından geçer.
5- Truncus symathicus, lig. arcuatum medialenin arka tarafından geçer.
6- A.v. epigastrica superior'lar pars sternalis ile pars costalis arasından geçer.
7- Sol n. pherinicus sol kubbeyi delerek peritonun sol tarafından duyu alır.
8- 7-12.intercostal aralıklardabulunan intercostal damar ve sinirler diafrağmanın pars costalisisni oluşturan kas liflerinim arasından karı n ön duvarına geçerler.
Fonksiyonu: En önemli inspirasyon kasıdır. Kasıldığında centrum tendineum'u aşağıya doğru çekilir ve toraksın vertikal çapı artar. Miksiyon, defakasyon ve doğum esnasında karın kasları ile birlikte kasılarak karın içi basıncı arttırır. Ağır yük kaldırılırken derin nefes alınır ve diafrağma kasılır. Artan karın içi basınç collumna vertebralis'in fleksiyonona engel olur. Toraks içi basıncı azaltır, abdominal basıncı arttırır. Bu sırada oluşan basıç farklılığı sebebi ile v.cavae inferior ve ductus thoracicus içindeki sıvılarda toaksa gelir.
2.5.1.1. Konjenital diaphragma hernileri:Diaphragma'nın embriyonal gelişimi 3 temel yapıdan olur.Normalde bu yapılar birbirleri ile birleşirler, birleşmenin tam olmaması sebei ile konjenital herniler oluşur. Bebeklerde beslenme bozukluğu, siyanoz, öksürük, dispne gibi solunum ve dolaşım fonksiyonlarının yetersizliği en sık görülen klinik bulgulardır. Röntgende mide ve bağırsak-ların toraks'ta g örülmesi ve kalbin karşı tarafa itilmesi görülür. Tedavi edilmeyen bebekler ölür. Amaliyat edilenlerin %90-95'i hayatını devam ettirilir. Posterolateral herniler bağırsaklar distansiyona uğramadan amaliyat edilmelidir.
2.5.1.1.A. Posterolateral herni ( Bochdalek hernisi ) :Canalis pleuroparietalis'in tam kapanmaması sonucu görülür. Bu açıklık memebrana pleroparietalis ile septum transversum'un birleşmesindeki aksaklık sonucu oluşur ve genelde solda oluşur. Herni kesesi yoktur. Kolon, omentum, ince bağırsak, mide, dalak, karaciğerin sol lobu toraks boşluğunda bulunur. Kalb ve solunum sistemi ile ilgili komplikasyonlar meydana çıkar..Kalb karşı tarafa itilebilir. Herni tarafındaki akciğer kompresyona uğrar ve atalektazi gelişir. Kronik akciğer enfeksiyonları gelişebilir. Yenidoğan döneminde tanı konulur konulmaz hemen amaliyat edilmelidir.
2.5.1.1.B. Anterolateral herni ( Morgagni / Larey hernisi ):Pars costalis ile pars sternalis arasındaki açıklıktan oluşur.Herni kesesi vardır. Transvers kolon, omentum, mide, ince bağırsaklar toraksa geçerler. Herni strangüle olabilir. Akciğer fonksiyonları ciddi şekilde etkilenmez.
2.5.1.1.C. Posterior herni:Diaphragmanın sağ kurusundaki hiatus oesphageus'undan oluşur. Midenin bir kısmı toraks boşluğuna geçer ve herni kesesi mevcuttur.Yenidoğanlarda nadir görülür.
2.5.1.2. Akkiz ( Edinsel ) diaphragma hernileri:Akkiz ( Edinsel ) herniler orta yaştaki kimselerde normal kas tonusu azalmış veya anatomik yapısı bozulmuş özofagial açıklıktan veya etrafındaki diafrağma bölgesinden oluşur. Diaphragma açığından mide arka mediastenuma girer.Bu herni genelde yetişkin bayanlarda en sık görülür. Gebelik, şişmanlık nedeni ile karın içi basıncının artması en büyük sebeptir.
2.5.1.2.A. Sliding ( Gastroesophagial ) herni:Edinsel henilerin en sık rastlanan şeklidir. Midenin bir kısmı göğüs boşluğuna kaymıştır. Özofagus kısalmıştır.Özofagogastrik bileşke diaphragma'nın üstünde yer alır ve midenin bir kısmı peritonla örtülmüştür.
2.5.1.2.B. Rolling ( Paraesophageal ) herni:Özofagogastrik bileşke yerinde olup midenin fundus ve büyük kurvaturu diaphragmanın zayıf noktasından toraks boşluğuna geçer. Hiatus özofagus ile heni deliği arasında bir adale bandı bulunur. Özofagogastrik bileşke bu tip hernilerde normal yerindedir.
2.5.1.2.C. Mikst ( Bileşik ) herni :Her iki tipin birlikte çeşitli şekillerde görüldüğü hernidir.Özofagogastrik bileşke diafrağmanın üzerindedir. Fundus ve büyüyk kurvatur daha yüksek seviyeye çıkmıştır.
2.5.1.3. Travmatik diaphragma hernileri :En fazla erkek'lerde solda daha fazla görülür. Bıcak ve kurşun yarası gibi delici yara-lanmalarda, otomobil ve yüksekten düşme gibi künt travmalarda, ampiyem ve subdiaphragmatik apse gibi sekonder enfeksiyonlarından sonra görülebilir. Genelde travmatik herniler aşağı toraks veya abdomenin künt bir travmaya maruz kalması sonucu oluşur. Aniden artan karın içi basıncın tazyiki diafrağmanın yırtılmasına sebep olur. Genelde kubbe bölgesinde tırtıklar
3. EKPİRASYON YAPTIRAN KASLAR
3.1. M. Dorsi ( Sırt kasları)
3.1.1.M.serratus posterior inferior :Alt torakal ve üst lumbal vertebraların proc.spinosuslarından başlayan ince ve yassı kas-tır. Yukarıya ve dışa doğru yönelerek son 4 kaburganın alt kenarına tutulur. İnter-kostal sinirler tarafından innerve edilir.
Fonksiyonu; Tutunduğu kostaları aşağıya doğru çeke-rek ekspirasyona yardım eder.
3.1.2. Mm. İliocostalis :Sacrumun facies dordalisisnden, cristailiaca'nın labium eksternumundan, 2-12. Kabur-galardan başlar. Kaburgaların angulus kostalarında ve servikal vertebraların proc. transversuslarında sonlanır. Spinal sinirlerin arka dallarından innerve edilir.
Fonksiyonu;Collumna vertebralisin yan hareketlerinde görev alır. İki taraflı kasılınca collumna vertebralisi arkaya çeker. Tutunduğu kostaları aşağı çekerek ekspirasyona yardım eder.
3.1.3. Mm. Longissumus :Sacrumun facies dorslisisnden, vertebraların proc.transversus'undan ve lumbal vertebraların proc.spinosus'larından başlar. Termporal kemiğin proc .mastoidusun'da, servikal ve torakal vertebraların proc.transversuslarında ve tüm kaburgaların angulus tubeculum'larında sonlanır. Spinal sinirlerin arka dallarından innerve edilir.
Fonksiyonu;Collumna vertebralisin yan hareketlerinde görev alır. İki taraflı kasılınca collumna vertebralisi arkaya çeker. Tutunduğu kostaları aşağı çekerek ekspirasyona yardım eder.
3.1.4. Mm. Spinalis :4-7.servikal ve 1-3. torakal vertebraların proc.spinosusun'dan, 10-12. torakal verteb-raların proc. transversus'larından başlar. Linea nucha superior ve inferior'da 2-3. servikal vertebraları ve 3-9.torakal vertebraların proc.spinosus'larında sonlanır. Spinal sinirlerin tarafından innerve edilir.
Fonksiyonu; Collumna vertebralisin yan hareketlerinde görev alır. İki taraflı kasılınca collumna vertebralisi arkaya çeker.Tutunduğu kostaları aşağı çekerek eks-pirasyona yardım eder
3.1.4. Dik duruş ve dengede autocutan sırt kaslarının önemi :Bel ağrıları kas iskelet sisteminde fonksiyon bozukluğu yapan ve sosyaekonomik kayıplara neden olan önemli sağlık sorunlarındandır. En sık 35-55 yaş arsı görülür. Bel ağrılrının etyolojisinde birçok nedenden söz edilmektedir. Ağrı mekanizmasının anlaşılabilmesi ve klinik olarak ayırırcı tanının yapılabilmesi için belin anatomisinin ve biyomekaniğinin iyi bilinmesi gerekir.Omurga statik ve dinamik durumda normalde ağrısızdır. Kişi dengeli ve ağrısısz olarak ayakta durabilmeli, oturmalı, eğilip doğrulabilmeli ve sağ sola dönebilmelidir. Omurga statiğinin ve dinamiğinin korunması biyomekanik denge sayesinde olur. Biyomekanik dengenin sağlanabilmesi içn kemik, eklem, kas ve sinir'lerin birlikte ve sağlam olarak çalışması gerekir.Omurga hareketlerinde en önemli kas grubu autocutan kaslardır Mm. İlio-costalis, Mm. Lon-gissumus, Mm.spinalis'ler arka tarafta proc.spinosus'ların her iki yanındaki olukların içinde uzanan geniş ve kalın kaslardır. Bu kaslar fascia thoracolumbalis'in hemen altın-da sacrumdan kafatası'na kadar uzanırlar. Collumna vertebralisin yan hareketlerinde görev alır-lar ve iki taraflı kasılınca collumna vertebralisi arkaya çekerler. Omurga hareketlerinde , dik du-ruş ve dengede autocutan kasların çok önemli fonksiyonları vardır.
3.2. Mm. İntecostales ( interkostal kaslar )
3.2.1.Mm. İntercostales interni :Orta tabakada yer alan kasların lifleri kaburganın üst kenarından bir üstteki kaburganın alt kenarına uzanır.Lifleri aşağıdan yukarıya ve içyen dışarı doğru uzanır. Mm. İnter-costalis externi lifleini çapraz-lar. Nn.intercostalis'ler tarafından innerve edilir.
Fonksiyonu;Kaburgaları aşağıya çekerek ekspiras-yon yaptırır.
3.2.2. Mm. İntrcostales intimi :Mm. İntercostalis internusun liflerinin bir kısmı sulcus costae'nin dış kenarına bir kısmı iç kenarına tutunur. İkisinin arasından intercostal damar ve sinirler geçer. Bu damarların iç tara-fından geçen lifleri mm..intercostalis intimi olarak ismlendirilir.Nn.intercostalis'ler tarafından innerve edilir.
Fonksiyonu; Kaburgaları aşağıya çekerek ekspirasyon yaptırır.
3.2.3.Mm. Subcostales :Göğüs kafesinin iç ve arka yan bölgesinde bulunur. Kaslifleri alttaki kaburganın üst kena-rından başlar . 1 veya 2 kaburga atlayarak üstteki kaburganın alt ucunda mm.. intercostalis in-terni lifleri doğrultusunda sonlanır. Nn.intercostalis'ler tarafından innerve edilir.
Fonksiyonu; Kaburgaları aşağıya çekerek ekspirasyona yardım eder.
3.2.4. Mm. Transversus thoracis :Göğüsün ön duvarının iç yüzünde musculoaponeuretik kaslardır. Sternumun alt kısmından ve buraya tutunan kıkırdak kaburgalardan başlar. Aşağıdan yukarı , içten dışarı uzanarak 2-6. kaburgaların kıkırdaklarında sonlanır. Nn.intercostalis'ler tarafından innerve edilir.
Fonksiyonu; Kaburgaları aşağıya çekerek ekspirasyon yaptırır
3.3. Mm. Abdominis (Karın kasları)
3.3.1. M. obliquus externus abdominis :Karın ön ve yan duvarında bulunan üç yassı karın kasının en yüzeyel ve geniş olanıdır. Düzensiz dörtgen şeklindeki bu kasın musculer bölümü lateral tarafta, aponeurotik bölümü ise anterior tarafta bulunur. Alt 8 costa'nın dış yüzünden 8 kas kirişi şeklinde başlar. Bunlardan üst 5 ‘i m. serratus anteri-or'un dişleri ile, alt 3 ü m.. latissimus dorsi'nin dişleri ile kenetlenmiş durumdadır. Son iki costadan başlayan lifler aşağı inerek crista iliaca'nın labium externumunda sonlanır. Kasın geri kalan kısmı öne ve aşağı doğru uzanarak, kasın aponeurozu olarak devam eder ve linea alba'da sonlanır. ( Şekil 2.4. )
Göbek ile spina iliaca anterior superior'u bir çizgi ile birleştirirsek, bu çizginin altında kalan kısımlarda kasın lifleri tendon bantları durumuna dönüşür. Bu tendon bantlarının oluştur-dukları geniş zara m.obliquus externus abdominis'in aponeurozu denir. Bu aponeuroz orta hatta doğru ilerleyerek vagina recti abdominis'in ön yaprağını yapar ve ortada linea alba ile kaynaşır.
Anulus inguinalis süperficialis;Crista pubica'nın hemen üst ve dış tarafında, M.obliquus externus abdominis aponeurozunda bulunan bir geçittir. Üçgen şeklinde bir yarık olan anulus inguinalis süperficialis'in tabanı crista pubica'ya uyar ve tepesi de yukarı dış tarafa doğru yönelmiştir. M.obliquus externus abdominis aponeurozunun yüzeyel ve derin yüzlerini örten fascia bu geçitin etrafında bir araya gelerek tek yaprak oluşturur. Bu yapı funniculus spermaticus üzerinde aşağı doğru bir tüp şeklinde fascia spermatica externa adı altında uzanır. Ve aşağıda testisi sarar. Alt 6 n.intercostalis ile n. iliohypogastricus ve n. ilioinguinalis tarafından innerve olur.
3.3.2. M. obliquus internus abdominis :M.obliquus externus abdominis'in altında uzanan ince yassı bir kastır. Bu kasın liflerinin büyük kısmı M.obliquus externus abdominis'in lifleri ile dik açı yapacak şekilde çaprazlaşır. M.obliquus internus abdominis lifleri crista iliaca'nın 2/3 ön kısmından, lig.inguinale'nin 2/3 dış kısmından ve fascia thoracolumbalis'ten başlayarak ışınsal tarzda aşağı ve yukarı doğru yönelirler. Bu kısımlardan başlayan lifler symphisis pubica, linea alba, proc. xiphoideus ve alt 3 kıkırdak costanın, M. obliquus internus abdominis'in serbest alt kenarı, funniculus spermaticus veya lig.teres uteri üzerinde bir kavis oluşturduktan sonra aşağı doğru uzanarak crista pubica ve linea arcuata'ya tutunur. Aynı zamanda bu sonlanma yerinde M. transversus abdominis'in lifleri ile birleşerek tendo conjuctivus'u oluşturur. Bu kasın aponeurozu M. rectus abdominis'in dış kenarında ön ve arka olmak üzere iki yaprağa ayrılır. Ön yaprağı M. rectus abdominis'in önünden, arka yaprağıda arkasından geçerek rectus kılıfının yapısına katılır. Göbeğin altında her iki yaprakta kasın önünden geçer. Alt 6 n.intercostalis ile n. iliohypogastricus ve n. ilioinguinalis tarafından innerve olur. ( Şekil 3.1. , Şekil 3.3.)
3.3.3. M. transversus abdominis :En derindeki karın kası olup, liflerinin transvers yönde seyretmesinden dolayı bu isim verilmiştir. Kas lifleri şeklinde lig. inguinale'nin dış 1/3 de, crista iliaca'nın labium internumu'nun ön 3/4 den, fascia thoracolumbalis'in derin yaprağından ve son 6 kıkırdak costa'nın iç yüzünden başlar. M. transversus abdominis‘in lig. inguinale'den başlayan kısmı hariç, diğer bölümlerinin lifleri horizontal olarak uzanır. M. rectus abdominis'in dış kenarı boyunca aponeurozlaşır. Bu aponeuroz göbeğin dış kısmında m..rectus abdominis'in arkasından, aşağı kısmında ise önünden geçerek linea alba'da sonlanır. Arkadan geçen bölümü, daha yüzeyelinde bulunan m. obliquus internus abdominis'in aponeurozunun derin yaprağı ile kaynaşarak rectus kılıfının arka yaprağını oluşturur. Kasın lig. inguinale'den başlayan bölümü aşağı ve öne doğru uzanarak falx inguinalis'in yapısına katılır ve tuberculum pubicum ile crista pubica'da sonlanır. Alt 6 n.intercostalis ile n. iliohypogastricus ve n. ilioin-guinalis tarafından innerve olur.( Şekil 3.4.)
3.3.4. M. rectus abdominis :Karın ön duvarını yapan uzun ve yassı kastır. Vücudun en güçlü kaslarından biridir. Rectus kılıfı içinde bulunan bu iki tarafın kası arasında linea alba bulunur. Yukarı kısmında geniş ve ince, aşağı kısmında ise dar ve kalındır. Bu kas iki kirişle pubisten başlar. Daha geniş lateral bölümü crista pubica'dan başlar. Medial bölümü karşı tarafın aynı yapısı ile iç içe girmiş durumda symphisis pubica'nın ön tarafından başlar. Yukarıda üç parça şeklinde 5-7. kıkırdak costalar ve proc. xiphoideus'un ön yüzünün lateral kısmında sonlanır. Kas çok uzun olduğu için ve gücünü artırmak amacı ile enine seyreden 3-4 fibröz, tendonumsu bantla kesilmiştir. İntersectio tendinea denilen bu kiriş yapılar M. rectus abdominis'in sadece yüzeyel liflerine tutunurlar. Bu lifler üzerini örten rectus kılıfının ön yaprağına da sıkıca yapışmıştır.
Vagina musculi recti abdominis;M. rectus abdominis'in kasılması ve gövdenin öne eğilmesi esnasında kasın pozisyonunun korunmasını sağlayan, her üç yassı karın kasının aponeurozundan oluşan kılıftır. Kılıf içinde M. pyramidalis, A.-V. epigastrica superior ve inferior ile intercostal sinirlerin dalları bulunur. Alt 6 n. intercostalis' ler tarafından innerve olur.
3.3.5. Karın Ön Duvarı Kaslarının Fonksiyonu :M. obliquus eksternus abdominis ve M. obliquus internus abdominis'in kontraksionları sonucu vücut lateral flexion ve rotasyon hareketi yapar. M. rectus abdominis ise gövdenin flexiyonunu ve pelvisin stabilizasyonunu sağlar. Karın ön ve yan duvarlarında bulunan kaslar inspirasyon sırasında gevşeyerek diaphragma hareketini kolaylaştırırlar. Böylece karın organlarının inspirasyon sırasında yerleşimini kolaylaştırırlar. Karın kasları, öksürme ve hap-şırma sırasında meydana gelen zorlu ekspirasyona costaları ve sternumu aşağıya çekerek yardımcı olur. Ayrıca bu kasların tonusu karın içi organlarının korunmasını ve desteklenmesini sağlar. Karın kasları ile diaphragmanın kontraksiyonları ve rima glottis'in kapanması ile artan intraabdominal basınç miksiyon, defekasyon, kusma ve doğum gibi olayların gerçekleşmesine katkıda bulunur.
3.3.6. M. quadratus lumborum :Collumna vertebralisin yan tarafında uzanan yassı dörtgen şeklinde bir kastır. Lig.ilolumbalis'in altkısmından, alt lumbal vertebraların proc.transversus'larından ve crista iliaca'dan başlar. Yukarıya ve içe doğru uzanarak 12. kostanın alt kenarı ve üst 4 lumbal vertebranın proc.transversuslarında sonlanır. Bu kasın ön yüzü fascia thoracolumbalis ile sarılmıştır. Pleksus lumbalis tarafından innerve edilir. Fonksiyonu:Tek taraflı kasılırsa gövdeyi aynı tarafa laterale fleksiyon yaptırır. 12.kostayı aşağıya doğru çeker ve sabitleştirerek ekspirasyona yardım eder.
3.4. Bölgenin klinik önemi
3.4.1. Karın ön bölgesinde oluşan herniler
3.4.1.1. İndirect inguinal herni :Karın içi organlarının canalis ingiunalis'in anulus inguinalis profundusun'dan geçmesi ile oluşur. Bu yol doğumdan önce proc. vaginalis'in izlediği yolun aynıdır. İnguinal fıtıkların %75 ini oluşturur İndirek fıtık karın ön duvarını A. epigastrica inferior'un dış tarafından geçerek terk eder. Funiculus spermati-cus'un içinde önce anulus inguinalis profundus, sonra inguinal kanal ve en sonunda anulus inguinalis süperficialis'ten geçer. Bu nedenle fıtık kesesinin çevresinde funiculus'un ilk üç tabakası bulunur. Bu tabakalar ; fascia spermatica externa, Fascia cremasterica ve Fascia spermatica interna'dır. Proc. vaginalis tıkanmazsa, oluşacak indirek fıtık tam bir fıtıktır ve scrotuma iner.Erkeklerde öksürükle artan ve testislere vuran ağrı küçük indirek fıtığı düşündürür. İndirek inguinal fıtıklarda sıklıkla travma anamnezi ve ani ortaya çıkış vardır.
3.4.1.2. Direct inguinal herni :Hesselbach üçgeni bölgesinden, inguinal kanalın arka duvarını sürükleyerek doğrudan çıkarlar. Karın ön duvarında doğrudan bir yol izleyerek çıkarlar. Fıtık kesesi A. epigastrica inferior'un iç tarafındadır. Hesselbach üçgeninin sınırları; mediali m. rectus abdominus, dışüst tarafı a. ve v. epigastrica inferior, dışalt tarafı lig. inguinale, üst yarısını m. obliqus internus abdominus ve m. transversus abdominusun aponeuorozu, alt yarısını fascia tranversalis tarafından oluşturulur. Burada kanalın arka duvarı yalnızca fascia transversalis tarafından oluşturulduğundan karın duvarının en zayıf noktalarındandır. Fıtık kesesinde sadece fascia transversalis vardır. Kese falx inguinalis'i içe doğru iterek, doğrudan anulus inguinalis süper-ficialis'ten çıkar. Direk inguinal fıtıkların nedeni genellikle falx inguinalis'in zayıflamasıdır. Bu olayda çoğunlukla kırk yaşını geçmiş erkeklerde görülür.Direk inguinal fıtıklar çok büyüdüğü zaman semptom verir ve genellikle ağrı olmaz. Eğer büyük hacimli ise çekilme hissinden bahsedilebilir.
3.4.1.3. Femoral herni :Femoral kanaldan karın içi organlarının herniye olmasıdır. İnkarserasyon ve strangülasyon riski en fazla olan hernidir. V. saphana varisi ve inguinal bölgedeki lenfadenopati'den ayırımı yapılmalıdır.
3.4.1.4. Umblical herni :Çocukta umblical kordonun düşmesinden sonra açık kalan göbek halkasından çıkan fıtıklardır. Göbek halkası 3-4 ay içinde tamamen kapanır. Kapanmadaki gecikme genellikle bir fascia defekti bulunmasına bağlıdır.Çocuklarda fıtık oluşmasında ağlama, kusma ve ıknma gibi karın içi basıncı artmasının rolü vardır. Yetişkinde, göbek halkasının kapanmasından uzun süre sonra ve halkayı kapatan skatris dokusunun gevşemesi sonucu ortaya çıkar. Kadınlarda on kat fazla görülür. Erişkinlerde fıtık oluşmasında çoğul gebelik, şişmanlık, karaciğer yetmezliğine bağlı assit, büyük karın tümörlerinin rolü vardır.
3.4.1.5. Epigastrik herni :Linea alba üzerindeki defektlerden meydana gelir. Göbek üstünde daha sık görülür. Linea alba nisbeten avasculer, xiphoidden symphisis pubis'e kadar uzanan ön ve arka rectus kılıfının orta hat üzerinde birleşmesi sonucu oluşan kuvvetli bir fasciadır. Bu fıtıkların linea albanın her iki yanında seyreden sinir ve damarlarının fasciaya giriş deliklerinin genişlemesi sonucu oluşur.
3.4.1.6. Ensizyonel ( Ventral ) herni :Daha evvel bir batın ameliyatı geçiren kişide daha fazla görülür. Fıtığı geliştiren nedenler arasında; hastanın yaşı, genel dururmu, sistemik bir hastalık hikayesi, şişmanlık, ilk ameliyatı takiben gelişen yara enfeksiyonu, yapılan insizyon tipi, post operatif akciğer komplikasyonu, kötü dikiş materyali kullanımı, genel sepsis, beslenme durumu bozukluğu sayılabilir.
3.4.1.7. Spigel hernisi :Linea semilunaris'ten dışarı doğru spontan gelişen lateral ventral fıtıklardır. Göbek üstünde musculoaponeurotik katlar birbirine açı yapacak biçimde uzanırken, altında lifler birbirine paraleldir ve katlar arasında açıklıklar oluşur. Spigel fıtığı A. epigastrica inferior hizasında veya üstünde bulunur. Alt akut batın hastalıklarını taklit eder. Tedavisis en kolay fıtıktır.
3.4.2. Lumbal bölgede oluşan herniler
3.4.2.1. Üst üçgenden oluşan herniler :İçinden a,v,n . intercostalis XII ‘ nin geçtiği üçgenin sınırları ; üstte 12. kaburganın alt kenarı altta m. quadratus lumborum, dış tarafı m. obliquus internus abdominus tarafından oluşturulur.
3.4.2.2. Alt üçgen ( petit üçgeni) 'den oluşan herniler :İçinden N.iliohypogastricus'un geçtiği petit üçgenin sınrları ; dış tarafı m. obliquus externus abdo-minus, alt tarafı crista iliaca, içüst tarafı m. latissumus dorsi yarafından oluşturulur.
3.4.3. Karın Ön Duvarı'nın Kongenital Anomalileri
3.4.3.1. Omphalocel :Yeni doğanın ciddi ve tehlikeli bir embriyolojik gelişim kusurudur. Omphalocel'in nedeni; embriyonal dönemde batın ön duvarının mezoblastik infiltrasyonunun durmasıdır. Göbek ve çevresinde yer alan geniş bir karın duvarı defekti söz konusudur. Defktli bölgenin karın duvarı periton ve amnion zarı ile örtülmüştür. Üzerinde karnın diğer katları ve deri yoktur. Kese içinde mesane, barsak ansları, mide, karaciğer, dalak gibi organların bir veya birkaçı bulunur.
3.4.3.2. Gastroşizis :Defekt, karın ön duvarının göbek halkasının dışındaki kesiminde, göbek ile costal arcus arasında genellikle sağda yerleşiktir. Karın duvarındaki bu açıklıktan ince ve kalın barsak ansları dışarı çıkar. Barsakları örten herhangi bir kese yoktur. Çok seyrek rastlanır. Diğer organ anomalileri ile birlikte seyreder.
3.4.3.3. Vitellin kanal anomalisi :Ductus omphalomesentericus hayatın 7. haftasında kapanır. Bu olayın herhangibir aşamada duraklaması sonucu çeşitli gelişim kusurları ortaya çıkar. Kanalın tümü varlığını sürdürürse ileum ile göbek arasında bir fistül oluşur. Fistülden gaz, gaita gelebilir. Vitellin kanalın intestinal tarafı kapanırsa göbekte açık kalan kısmı umblical sinus'u oluşturur. Ağrı, kızarıklık, şişlik, akıntı gibi bulguları vardır. Zamanla granüloma benzer bir yapı oluşur.
3.4.3.4. Urachus anomalisi :Embriyonal hayatta göbek ile mesane arasında urachus uzanır. Bu kanal sonradan yerini fibröz bir banta bırakır. Urachus tümü ile göbek etrafında (sinus) yada mesane tarafında açık kalabilir. En çok görülen tamamıyla açık kalmasıdır. Bu durumda göbekten sürekli biçimde veya değişik miktarlarda idrar gelir.
3.4.4. Karın önduvarı insiszyon yerleri
A- Median insizyon ; Linea alba boyunca yapılır.
B- Paramedian insizyon ; Önce rectus kılıfının ön yaprağı kesilir. Kas lifleri arka yaprağa ulaşıncaya kadar yana çekilir, sonra arka yaprakta kesilerek karna girilir.
C- Suprapubic insizyon ; Pelvic organlara ulaşmak için symphisis pubis'in üzerinden yapılan transvers kesi.
D- Subcostal insizyon ; Sağda mesaneye solda ise dalağa ulaşmak için arcus costa'nın 2,5cm altından yapılan ve abdominal kasları arcus costa yönünde çaprazlayan kesi.
KAYNAKLAR
1-Arıncı K , Elhan A (1995) Anatomi Güneş Kitabevi
2-Odar V (1979) Anatomi Ders Kitabı Elif Matbaacılık
3-Yıldırım M (1997) Temel Anatomi Nobel Tıp Kitabevi
4-Dere F (1988) Anatomi
5-Çimen A (1992) Anatomi Uludağ Üniversitesi Basımevi
6-Arıncı K (1993) Uygulamalı Anatomi Türkiye Klinikleri Yayınevi
7-Lindner H.H (1989) a Lange medıcal book Clinical Anatomy Appleton and lange
8-Woodburne, Burkel (1988) Essentials of Humman Anatomy Oxford universıty
9-Rogers A.W (1992) Textbook of Anatomy Churchill Livingstone
10-Snell R.C (1995) Clinical anatomy for medical students Little,Brown and company
11-Moore Keith C ( 1992) Clinical Oriented Anatomy A Wavely Company
12-Clemente C.D (1984) Gray's Anatomy Lea and Febiger, Philadephia
13-A.D.A.M. İnteractive ANATOMY
14-Sobotta (1990) İnsan Anatomi Atlası BETA Basım Yayım Dağıtım A.Ş.
15-Aurbrey E.Taylor (1989) Clinical Respiratory Physiology W.B.Saundres Com.
16-Ünsaldı T (1988) Ortapedi ve Travmatoloji Ders Kitabı YÖK Matbası
17-Değerli Ü (1988) Cerrahi Nobel Tıp Kitabevi
18-Keklikoğlu M, Tuzcu M (1988) The merck manual Nobel Tıp Kitabevi
19-Tuzcu M (1996) Essentials of Pediatrics Nobel Tıp Kitabevi
20- Füzun S (1995) Bel ağrılarında tanı yöntemleri ve ayırırcı tanı Hekimler Birliği Yayın